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Renseignement sur le voyageur

Nom: ______________________________________ Prénom _______________________________________

Adresse postale: ___________________________________________________________________________

Téléphone professionnel: ______________________ Téléphone privé:________________________________

Fax: _______________________________________ E-mail: _______________________________________

Personne à contacter en cas d'urgence: ________________________________________________________

Parenté: ____________________________________Téléphone: ____________________________________

Informations sur le voyage

Nom du voyage: __________________________________ Code du voyage (s'il y e a): __________________

Date du voyage: ___________________________________________________________________________

Hébergement: Chambre double, supplément en chambre seule

Date d'arrivée: _____________________________Numéro de vol. & Heure d'arrivée ____________________

Date de départ: ____________________________Numéro de vol. & Heure de départ: __________________

PASSEPORT

Nom et prénom (comme mentionné dans le passeport): ____________________________________________

Nationalité : _____________________________________ Profession: _______________________________

Numéro de passeport: _____________________________Date de naissance: _________________________

Date de délivrance: _______________________________ Date d'expiration: __________________________

PAIEMENT :

Je paie un dépôt de 100 USD non remboursable à Luxury Travel Co. LTD au moment de confirmation du tour/service

Je paie la somme totale de: ____________USD Luxury Travel par:___________________________________

Transfert bancair, Argent liq uid e, Carte de crédit (Chargé à : Visa, Master card, Amex )

Non apparu sur la carte de crédit: ______________________________________________________

Numéro de carte de crédit : _________________________ Date d'expiration ___________________

ID Carte: (les 3 derniers numéros sur le tableau de signaturepour les Visa et Master) ou 4 numéros pour AMEX:_____

J'autorise Luxury Travel à débiter mon compte de la somme de:_____________________

Je déclare avoir lu, compris et accepté les termes et conditions du présent contrat et décharge Luxury Travel et ses représentants de tous problèmes légaux pouvant intervenir pendant le voyage

 

 

 

Signature: ________________________________________________ Date: ________________________